Mammakarzinom

Ziele

Relevanz in Zahlen
Definition
Risikofaktoren/Prävention
Früherkennung
Diagnose
Histologie
Staging
Behandlugn

Wer ist betroffen?

Eine von acht Frauen

erkrankt im Laufe ihres Lebens an Brust krebs

Eine von sechs Frauen

Erkrankt vor dem 50. Lebensjahr

70.550

Neu erkrankungen jährlich.¹

Wie sind wir überhaupt hier gelandet?

Exkurs Geschichte

3500 – 400 v. Chr.

Die Ursprünge der medizinischen Papyri: Die alten Ägypter waren die ersten, die vor etwa 3500 Jahren Brusttumore in zwei verschiedenen Papyri beschrieben: dem Edwin Smith Surgical Papyrus und dem Ebers Papyrus. Der Ebers Papyrus besteht aus einer Vielzahl medizinischer Texte, die in Abschnitte unterteilt sind, die sich auf bestimmte medizinische Beschwerden beziehen und die Diagnose, Prognose und Behandlungsmöglichkeiten der damaligen Zeit erklären. Hippokrates (460-370 v. Chr.) (Abb. 3), der weithin als Vater der westlichen Medizin gilt, beschrieb Brustkrebs als humorale Krankheit und riet von einer chirurgischen Behandlung ab, weil er den Eingriff für lebensbedrohlicher hielt als gar keine Behandlung.³ Der Ratschlag in den Aphorismen, dass tief sitzende Krebserkrankungen überhaupt nicht behandelt werden sollten, da eine Behandlung das Leben der Patienten verkürze, bestätigt jedoch, dass die Krebstherapie in Mode war.⁴

1800–1899

William Halsted

Thomas Beatson

Wilhelm Conrad Röntgen

(1845–1923)
beschrieb im Jahr 1896 das Konzept der Röntgenstrahlen.
1930 wurde die Strahlentherapie als Alternative zur radikalen Mastektomie eingeführt.
1948 berichtete Robert McWhirter über die BET³

Damals

Heute

Folgen

Aktuell: liegt die Relative 10-Jahres-Überlebensrate bei 83%

Halsted verdoppelte die Fünf-Jahres-Überlebensrate¹¹

40 %

Das relative Überleben berücksichtigt die Tatsache, dass nur ein Teil der Sterbefälle unter Krebspatienten auf die Krebserkrankung zurückzuführen ist. Hierzu werden die amtlichen Sterbetafeln des Statistischen Bundesamtes verwendet, die die Überlebenswahrscheinlichkeiten in der allgemeinen Bevölkerung in Deutschland nach Alter, Geschlecht und Kalenderjahr wiedergeben. Relative Überlebensraten bilden die krebsbedingte Sterblichkeit ab, indem der Quotient aus dem absoluten Überleben der Krebspatienten und dem Überleben in der allgemeinen Bevölkerung gleichen Alters und Geschlechts (=erwartetes Überleben) berechnet wird.

Ein relatives 5-Jahres-Überleben von beispielsweise 80 Prozent bedeutet demnach, dass fünf Jahr nach einer Krebsdiagnose der Anteil der Überlebenden 80 Prozent des Anteils beträgt, der in der Gesamtbevölkerung gleichen Alters und Geschlechts im gleichen Zeitraum beobachtet wird. Das relative Überleben ist immer höher als das entsprechende absolute Überleben. Der Unterschied ist umso größer, desto höher das mittlere Diagnosealter bei der jeweiligen Krebserkrankung ist. Das erwartete Überleben wurde mit der sogenannten Ederer-II-Methode berechnet.¹²

Was ist Brustkrebs?

Anatomie

Histologie

DCIS
- Brustkrebs-Frühform (Präkanzerös)
- Häufig im Rahmen der Früherkennung
- Andere: ADH, LIN, FEA

IDC

Andere: Muzinöses, Tubuläres, Medulläres, Inflammatorisches…

Das invasiven Duktalkarzinom (IDC)

Intraduktale atypische Hyperplasie (ADH): veränderte Zellen in den Milchgängen, Lobuläre intraepitheliale Neoplasie (LIN): veränderte Zellen in den Drüsenläppchen, Flache epitheliale Atypie (FEA): veränderte Zellen im Deckgewebe von Milchgängen und/oder Drüsenläppchen, Ductales Carcinoma in Situ (DCIS): veränderte Zellen in den Milchgängen.

Den Veränderungen ist der Charakter einer Neoplasie gemeinsam, allerdings mit recht unterschiedlichem Progressionsrisiko. ca. 5.500 pro Jahr, nur 20% sind klinisch relevant¹⁶

Etwa 25–60 % der unbehandelten DCIS-Fälle werden innerhalb von 9–24 Jahren nach dem Follow-up zu IDC fortschritten, die statistischen Daten sind begrenzt.¹⁷

Wenngleich 39 Prozent der DCIS ohne Therapie innerhalb von 30 Jahren in ein invasives Karzinom übergehen können, so liegt die Brustkrebs-spezifische Mortalitätsrate nach 20 Jahren bei nur 3,3 Prozent.¹⁸

Die vollständige Exzision ist die therapeutische Basis für die Behandlung des DCIS. Die Resektionsgrenzen sollten beim reinen DCIS mindestens 2 mm betragen, wenn eine adjuvante Radiotherapie angeschlossen wird.

Das Risiko für ein intramammäres Rezidiv nach 10 Jahren wird heutzutage mit 11% für Patientinnen mit postoperativer Nachbestrahlung und mit 19% ohne Nachbestrahlung angegeben. Obwohl es sich bei der Hälfte der Tumorrezidive nach DCIS um invasive Tumorrezidive handelt, konnte bislang kein Überlebensvorteil durch postoperative Radiotherapie des DCIS in mehreren prospektiv-randomisierten Studien und einem Follow-up von bis zu 20 Jahren gezeigt werden¹⁶

Histologische Evolution

Bin ich in Gefahr?

Risikofaktoren

Weiblich
Höheres Alter
Genetisch
- The Angelina Jolie effect²⁰
  - Trägerin einer BRCA1/2-Mutation
  - 2013 Prophylaktische beidseitige Mastektomie (PBM)

BRCA1 und BRCA2 Sind die wichtigsten mit Brustkrebs assoziierten Gene. Die Identifikation diese Variante wurde 1994 von Easton et al. bzw. Wooster et al. in Science veröffentlicht. Es hat sich gezeigt, dass Trägerinnen dieser Genmutationen ein Risiko von 40 bis 80 % haben, bis zum Alter von 70 Jahren an Brustkrebs zu erkranken.³

Schwangeschaft Eine frühe Erstgeburt ist die wirksamste modifizierbare Methode zur Brustkrebsprävention, mit der das Lebenszeitrisiko einer Frau um bis zu 50 % gesenkt werden kann. Früh bedeutet vor dem Alter von 20 oder 25 Jahren²¹

PBM Senkt das Risiko um 90% The association between various dietary factors and the risk of breast cancer has been controversial due to the lack of randomized prospective studies. A 10% increase in the risk of breast cancer for every 10 grams of alcohol consumed each day was demonstrated in some studies. Interestingly, the excess risk due to alcohol consumption may be reduced or mitigated by adequate folate consumption. The influence of BMI on the risk of breast cancer has also been well characterized. It has also been reported that women with a higher BMI are at a lower risk of breast cancer before menopause, but have an increased risk in the postmenopausal stage. In summary, there is currently no conclusive evidence based on randomized controlled trials that a specific dietary intervention or weight loss will decrease the risk of developing IBC.²²

Slide Title

wenn in einer Linie der Familie

mindestens 3 Frauen an Brustkrebs erkrankt sind
mindestens 2 Frauen an Brustkrebs erkrankt sind, davon 1 vor dem 51. Lebensjahr
mindestens 1 Frau an Brustkrebs und 1 Frau an Eierstockkrebs erkrankt sind - mindestens 2 Frauen an Eierstockkrebs erkrankt sind
mindestens 1 Frau an Brust- und Eierstockkrebs erkrankt ist
mindestens 1 Frau mit 35 Jahren oder jünger an Brustkrebs erkrankt ist
mindestens 1 Frau mit 50 Jahren oder jünger an bilateralem Brustkrebs erkrankt ist
mindestens 1 Mann an Brustkrebs und eine Frau an Brust- oder Eierstockkrebs erkrankt sind

Kann ich es vermeiden?

Vorbeugung

Eine frühe Erstgeburt

Vor dem Alter von 20 oder 25 Jahren

Senkt das Risiko um bis zu 50%²¹

Eine frühe Erstgeburt ist die wirksamste modifizierbare Methode zur Brustkrebsprävention, die das Lebenszeitrisiko einer Frau um bis zu 50 % senken kann. Die erste dokumentierte Beobachtung dieses präventiven Verhaltens stammt von Bernardino Ramazzini aus dem Jahr 1700. Er stellte fest, dass “Brusttumore bei Nonnen häufiger vorkommen als bei allen anderen Frauen”, und vermutete, dass dies auf das zölibatäre Leben zurückzuführen sei. Es wurde gezeigt, dass Frauen, die ihre erste Geburt vor dem Alter von 20 oder 25 Jahren erleben, ihr Lebenszeitrisiko um 50 bzw. 38 % senken. Eine höhere Anzahl von Geburten wird ebenfalls mit einem geringeren Brustkrebsrisiko in Verbindung gebracht, und diese Assoziationen sind bei Erkrankungen mit Östrogenrezeptor (ER)+ stärker ausgeprägt.

Die schützende Wirkung der Schwangerschaft wurde in mehreren Tiermodellen, darunter Mäusen und Ratten, sowohl in Karzinogen- als auch in Spontankarzinommodellen nachgewiesen.²¹

Früherkennung

Klinische Untersuchung und Mammographie

Klinische Untersuchung

Ab 30 Jahre einmal jährlich²³

Bild aus “The Stanford Medicine 25”²⁴

Mammographie

Alter zwischen 50 und 69 Jahren (alle 2 Jahre)
Ab dem 01. Juli 2024 bis 75
Vorteile: Erhöht die Heilungschancen
Nachteile: Überdiagnose
- Manche Frauen Versterben bevor sich ein Tumor bemerkbar machen kann
Mammographie Screening Programm

BI RADS

Breast Imaging-Reporting and Data System

Malignitätsrisiko basierend auf einer Veränderung

Die durch die ACR (American College of Radiology) formulierte BI-RADS-Klassifikation („breast imaging reporting and data system“) ermöglicht den Mammadiagnostikern eine strukturierte Herdbeschreibung. Mit Hilfe klar definierter Charakteristika erlaubt sie eine Befundkategorisierung, die eine Aussage über die Malignitätswahrscheinlichkeit einer Veränderung gestattet und, aus dieser abgeleitet, eine Handlungsempfehlung ausspricht. Die Systematik der BI-RADS-Klassifikation (0–6) unterscheidet zwischen - Herdbefunden - Verkalkungen - Architekturstörungen und - weiteren speziellen Befunden, wie: - Asymmetrien des Brustdrüsenkörpers - Verdichtungen und intramammären Lymphknoten

Ursprünglich war BI-RADS für die Beurteilung von Mammographien eingeführt worden, inzwischen bedient man sich aber auch in der Beschreibung sonographischer Auffälligkeiten der Brust einer BI-RADS-analogen Einteilung. Diese wurde aktuell durch den Arbeitskreis für Mammasonographie der DEGUM überarbeitet und bezüglich der Befundbeschreibung und daraus abgeleiteter Handlungsempfehlung der radiologischen Einteilung angelehnt.²⁶

Ist es Krebs?

Basisdiagnostik

Anamnese und klinische Brustuntersuchung
Mammographie
Ultraschall

Diagnostische Sicherung

Die histologische Abklärung von Befunden soll durch¹⁶

Stanzbiopsie
Vakuumbiopsie
Ausnahme: offene Exzisionsbiopsie

Das K Wort

Invasive Mammakarzinome

Andere

Paget
Phylloides-Tumoren
Angiosarkom

Die Brustwarze ist die Öffnung in der Haut der Brust, in der die Milchgänge zusammenlaufen und zu größeren Kanälen werden, damit die Milch die Brust verlassen kann. Die Brustwarze ist von einer etwas dunkleren, dickeren Haut umgeben, dem Warzenhof. Eine weniger häufige Form von Brustkrebs, die so genannte Paget-Krankheit der Brust, kann von der Brustwarze ausgehen.

Das Paget-Karzinom oder der Morbus Paget (MP) ist eine seltene Form des in situ Mammakarzinoms und betrifft ungefähr 1 – 4% aller Patienten. Klinisch imponiert es durch eine ekzematöse, teils erytheme und ulzerierende Veränderung der Mamille. Dies kann isoliert auftreten (1,4 – 13,3%) oder in Kombination mit einem DCIS oder einem invasiv-duktalen Mammakarzinom (82 – 100%). Aufgrund der geringen Fallzahl wird die geeignete Therapie des isolierten MP bis heute kontrovers diskutiert. Die Konzepte reichen von radikaler Mastektomie, bis hin zur alleinigen Exzision. Eine der wenigen verfügbaren Studien zeigt nach brusterhaltender Therapie und postoperativer Radiatio eine Gesamtüberlebensrate von 90% nach 10 Jahren.³⁰

Das Fett- und Bindegewebe (Stroma) umgibt die Ausführungsgänge und Läppchen und hält sie an ihrem Platz. Eine weniger häufige Form von Brustkrebs, der sogenannte Phyllodes-Tumor, kann im Stroma entstehen.

Phylloidestumoren der Mamma werden gemäss der aktuellen WHO-Klassifikation als benigne, borderline und maligne eingeteilt.

Auch Blut- und Lymphgefäße befinden sich in jeder Brust. Das Angiosarkom ist eine weniger häufige Form von Brustkrebs, die im Edothelium dieser Gefäße entstehen kann.³¹

Die Prognose der Sarkome ist ungünstig, wobei die Fünfjahres-Überlebensrate vom Grad der Differenzierung abhängt: Während Sarkome mit einem Grading 1 ein 80%iges tumorfreies Überleben nach 5 Jahren aufweisen, wachsen G3-Sarkome sehr schnell und metastasieren früh, sodass die Fünfjahres-Überlebensrate lediglich 10% beträgt.³²

IDC ist nicht = IDC

Tumorbiologie

Primärdiagnostik sollen¹⁶
- Östrogen- und Progesteronrezeptor
- Human Epidermal Growth Factor Receptor 2
- Grading

Grading

älteste Methode zur Beurteilung der Tumorbiologie
einfach und preiswert
Hat eine Bedeutung für die Prognose

Bis in die späten 1950er Jahre wurden Tumore einfach nur nach ihrem klinischen Stadium klassifiziert, was der anerkannten Bandbreite des biologischen Verhaltens von Mammakarzinomen nicht Rechnung trug.

Die klinische Stadieneinteilung gibt jedoch weder Aufschluss über die Wahrscheinlichkeit des Vorhandenseins von okkulten lymphatischen und blutbasierten Metastasen in einem scheinbar frühen Fall, noch über die Geschwindigkeit, mit der sich solche Metastasen entwickeln können.

Bloom und Richardson entwikelten einen Verfahren zur histologischen Einstufung, das sie in einer Serie von 1544 Brustkrebspatientinnen mit dem Überleben in Beziehung setzten.

Die Klassifizierung von Bloom und Richardson wurde 1991 von Elston und Ellis überarbeitet, die semiquantitative Kriterien verwenden, um die Objektivität und Reproduzierbarkeit zu verbessern.

G1 = hoch differenziert (also den „gesunden“ Zellen noch relativ ähnlich und wenig aggressiv im Wachstum, somit „gering bösartig“) G2 = mäßig differenziert G3 = niedrig differenziert (also völlig entartet und stark wuchernd)

Diese Elston-Ellis-Modifikation der Klassifizierung von Bloom und Richardson ist auch als Nottingham Grading System (NGS) bekannt.

Es hat sich gezeigt, dass der NGS von unabhängiger Bedeutung für die Brustkrebsprognose ist. Darüber hinaus wurde der histologische Grad in prognostische Indexwerte aufgenommen.

Das histologische Grading muss jedoch genau, an ordnungsgemäß fixierten Proben und von entsprechend geschulten, engagierten Pathologen durchgeführt werden, die sich die Zeit nehmen, die Protokollmethodik sorgfältig zu befolgen. Die Schwankungsbreite zwischen den Beobachtern kann und sollte noch verbessert werden.³³

Zusätzlich kann

die Proliferationsrate durch immunhistochemischen Nachweis von Ki67 bestimmt werden¹⁶

Wo ist der Krebs?

Erstmal lokal

Ein Tumor kleiner als 2 cm ohne, oder nur mikroskopisch befallenen Lymphknoten (T1, N0/N1mi) bedarf kein staging¹⁶
Staging wann?
- Ohne Symptomatik für eine Metastasierung: ab dem UICC Stadium II mit erhöhtem Risiko sowie III und IV
- Bei klinischer Verdacht: immer

Staging

Lunge: CT Thorax
Leber: Sonographie, CT Abdomen
Skelett: Skelettszintigraphie

Sentinellymphknoten-Entfernung (SLNB)

Bei palpatorisch und sonographisch unauffälligem Lymphknotenstatus

Kontraindikationen: Schwangerschaft, inflammatorisches Karzinom, klinischer Verdacht auf positive Lymphknoten. Das Verfahren dient der Identifikation von Patientinnen mit erhöhtem systemischen und lokalen Risiko und der Planung der adjuvanten Therapie.

Der Status der axillären Lymphknoten ist einer der stärksten Prognosefaktoren bei Frauen mit Brustkrebs im Frühstadium.

Die 5-Jahres-Überlebensrate bei bettrofenen Patienten sinkt um etwa 28 % bis 40 %. Daher dient die axilläre Chirurgie nicht nur als Staging-Instrument, sondern verbessert auch die lokoregionäre Kontrolle, was zu einem verbesserten Überleben führen kann.

Wenn Patienten einer axillären Lymphknotendissektion unterzogen werden, sind die meisten von ihnen krankhaften Folgen ausgesetzt, wie z. B. Armlymphödemen, axillären Taubheitsgefühlen und Schulterabduktionsdefiziten.

Die nicht-chirurgische Beurteilung der Achselhöhle ist nicht vielversprechend. Die präoperative Beurteilung der Achselhöhle mittels körperlicher Untersuchung hat falsch-negative Raten (FNR) von bis zu 45 % ergeben. Bildgebende Verfahren wie Ultraschall, Magnetresonanztomographie und Positronen-Emissions-Tomographie/Computertomographie haben sich beim cN0-Axilla-Staging ebenfalls als wenig hilfreich erwiesen.³⁴

Indikationen für die SLN-Biopsie

Die Sentinel-Lymphknotenbiopsie ist für das Staging von Patientinnen mit invasivem Brustkrebs im Frühstadium (T1-2) und klinisch negativen Axillarknoten indiziert, unabhängig von der chirurgischen Therapie der Brust.

Zwei absolute Kontraindikationen für eine SLNB sind Patientinnen mit inflammatorischem Mammakarzinom und Patientinnen mit klinisch positiven axilläre Lymphknoten. Bei diesen Patientinnen wäre eine axilläre Lymphknotendissektion erforderlich.³⁵

Lokoregional begrenzte Primärerkrankung

Schneiden, schneiden, schneiden (RT)…

Operation

Beide Operationen haben das gleiche Ziel: den Brustkrebs vollständig zu entfernen. Die Sogennante R0-Resektion.

Unter Berücksichtigung bestimmter klinischer und histologischer Parameter die brusterhaltende Therapie identische Überlebensraten wie die Mastektomie erzielt.

Die Resektionsränder sollten bei der histopathologischen Untersuchung tumorfrei (R0) sein, kein Tumor am Tuscherand. Eine Nachresektion ist bei einer R0-Resektion auch bei knappen freien Schnittgrenzen nicht indiziert.

Aussagekräftige Studien zeigen, dass Frauen mit brusterhaltender Operation und anschließender Bestrahlung der gesamten Brust genauso lange leben wie Frauen mit entfernter Brust ohne Bestrahlung.

Auch die adjuvante Strahlen- und Systemtherapie haben einen Einfluss auf die Lokalrezidivrate. Voraussetzung für deren optimale lokale Wirksamkeit ist jedoch die R0-Resektion.

BET Kontraindikationen - inkompletter Entfernung des Tumors (inkl. intraduktale Komponente), auch nach Nachresektion

inflammatorisches Mammakarzinom
bei Kontraindikationen zur Nachbestrahlung nach brusterhaltender Therapie bei absoluter Indikation zur Bestrahlung

Breusterhaltend

identische Überlebensraten wie Mastektomie
- CAVE: RT
Relation von Tumorgröße zu Brustvolumen
Resektionsränder müssen im Gesunden verlaufen (R0)

Mastektomie

Inkomplette Entfernung des Tumors
Inflammatorisches Mammakarzinom
Kontraindikationen zur Nachbestrahlung
Wunsch der aufgeklärten Patientin

Bestrahlung

BET/Post Mastektomie
Fraktionierung
Boostbestrahlung
Lymphknoten

Bei alleiniger RT sollte diese innerhalb einer 8-wöchigen Frist postoperativ eingeleitet werden.

Die postoperative Bestrahlung ist die wichtigste und effektivste Maßnahme, um das Risiko für ein intramammäres Rezidiv zu senken; die Effektivität ist mit höchster Evidenz durch zahlreiche randomisierte Studien und Metaanalysen belegt.

Wenn eine adjuvante Radiotherapie erfolgt, spielt der freie Resektionsrand eine geringe Rolle; eine R0-Resektion („no ink on tumor“) reicht aus. Die Radiotherapie kann daher dazu beitragen, unnötige Nachresektionen zu vermeiden und das Resektionsvolumen (ein für das finale kosmetische Ergebnis relevanter Faktor) zu begrenzen.

Bei Patientinnen mit eindeutig begrenzter Lebenserwartung (<10 Jahre) und einem kleinen (pT1), nodal-negativen (pN0), Hormon-rezeptorpositiven HER2-negativen Tumor mit endokriner adjuvanter Therapie, freie Schnittränder vorausgesetzt, kann unter Inkaufnahme eines erhöhten Lokalrezidivsrisikos nach individueller Beratung auf die Strahlentherapie verzichtet werden.

Die Behandlung mit kleinen Einzeldosen (täglich 1,80 Gy bis 2,00 Gy, sog. konventionelle Fraktionierung) galt bis vor wenigen Jahren als einzig sinnvolle Fraktionierung bei kurativer Therapieintention. Dies galt für alle Tumoren und war strahlenbiologisch gut begründet. Mittlerweile liegen Daten aus vier großen randomisierten Studien mit insgesamt über 7000 Patientinnen vor, die gleich gute Ergebnisse sowohl hinsichtlich Tumorkontrolle als auch Spättoxizität bei moderater Hypofraktionierung (etwa halb so viele Fraktionen wie bei konventioneller Fraktionierung) beim Mammakarzinom gezeigt haben.

Erklärt wird dieses überraschende Ergebnis durch einen unerwartet niedrigen α/β-Wert von Mammakarzinomen, der nach neueren Berechnungen in der Größenordnung von etwa 3 bis 3,5 Gy liegt.

Nach brusterhaltender Operation

soll eine Bestrahlung durchgeführt werden.¹⁶

Rezidivrisiko

brustkrebsspezifische Mortalität

RT nach Mastektomie

Soll indiziert werden

pT4
pT3 pN0 R0 (Risikofaktoren)
R1-/R2-Resektion

Warum? Senkt das Risiko eines lokoregionären Rezidivs und verbessert das Gesamtüberleben bei lokal fortgeschrittenen und nodal-positiven Mammakarzinomen.

Indiziert bei: - pT4 - pT3 pN0 R0 bei Vorliegen von Risikofaktoren (Lymphgefäßinvasion (L1), Grading G3, prämenopausal, Alter < 50 Jahre) - R1-/R2-Resektion und fehlender Möglichkeit der sanierenden Nachresektion Bei mehr als 3 befallenen axillären Lymphknoten soll regelhaft durchgeführt werden - Bei 1-3 tumorbefallenen axillären Lymphknoten soll eine Postmastektomiebestrahlung durchgeführt werden, wenn ein erhöhtes Rezidivrisiko vorliegt - Bei geringem Lokalrezidivrisiko sollte auf die PMRT verzichtet werden - Bei inflammatorischem Mammakarzinom (IBC) - Bei allen Patientin mit 1-3 befallene LKs sollte die Indikation interdiziplinär festgelegt werden.

RT nach Mastektomie

Bei mehr als 3 befallenen axillären Lymphknoten
Bei 1-3
- Tumorboard

Lymphabflussgebiete

Verbessert das Gesamtüberleben in Untergruppen von Patientinnen

Anatomie

Supra-/infraklavikulär

Die LK’s: 0/micro, 1-3, > 3

> 3 befallenen axillären Lymphknoten

sollte erfolgen

1-3 befallene Lymphknoten

sollte in folgende Situationen erfolgen

zentraler oder medialer Sitz und
- G2/G3 oder ER/PgR-negativ
lateraler Sitz: prämenopausal und
- G2/G3 oder ER/PgR-negativ

pN0 oder pN1mi

folgenden Bedingungen müssen alle erfüllt werden

Prämenopausal
zentraler oder medialer Sitz
G2-3
ER/PgR-negativ.

Axilläre Lymphknoten

kann bei Patientinen mit

1-2 befallenen axillären Wächterlymphknoten

Boost

Senkt die lokale Rezidivrate in der Brust
Bewirkt keinen signifikanten Überlebensvorteil

Boost Indikation

\(</=\) 50 Jahre alten Patientinnen und
sollte bei \(>\) 51 Jahre alten Patientinnen nur bei erhöhtem lokalen Rückfallrisiko erfolgen
- G3
- HER2-positiv
- Tripelnegativ
- \(>\) T1

Und die Tumorbiologie?

Wozu?

Alle wichtige Informationen

Anamnese
- Alter
- Menopausenstatus
Histologie
- Grading
- Hormonrezeptorstatus
- Ki-67
TNM

Zur Einschätzung der voraussichtlichen Wirkung adjuvanter systemischer Therapien (Prädiktion) soll der Östrogen-/Progesteronrezeptorstatus für eine endokrine Systemtherapie erhoben werden. Zur Einschätzung der voraussichtlichen Wirkung adjuvanter systemischer Therapien (Prädiktion) soll der HER2-Status für eine zielgerichtete Anti-HER2-Therapie erhoben werden.

Zur Einschätzung der voraussichtlichen Wirkung adjuvanter systemischer Therapien (Prädiktion) soll der Menopausenstatus für den Einsatz einer antiöstrogenen Therapie erhoben werden.

393 Frauen in Australia wurden in drei Altersgruppen (<40, 40-69 und >69 Jahre) geteilt. Pathologischer Tumordurchmesser (<20 mm, 20-39 mm oder >39 mm), Nodalbefall (kein, 1-3 oder >3), histologischer Grad (1, 2 oder 3) und Multifokalität (nein oder ja) wurden als Faktoren hinzugezogen.

Die 5- und 10-Jahres-Gesamtüberlebensrate der Studienpopulation lag bei 79 % bzw. 69 %. Die Zehnjahresüberlebensrate der jüngeren Frauen (<40 Jahre) betrug 49 %, verglichen mit 73 % bei älteren Frauen im Alter von 40-69 Jahren (P = 0,002) und 63 % bei Frauen über 69 Jahren (P = 0,110).³⁸

Alter bei der Diagnose ist ein wichtiger Prädiktor für das Langzeitüberleben.³⁹

Maßgeblich für die Größenbestimmung ist wieder ausschließlich der pathologische, nicht der radiologische oder sonografische Befund.⁴⁰

Faktoren

Prognostische
- TNM-Status
- histologischer Typ
- histologisches Grading
- Ki-67
- Alter

Prädiktive
- ER- / PR-Rezeptorstatus
- HER2/neu-Status

Warum?

Nervenschädigungen/Störungen der Sensibilität, Veränderungen des Blutbildes, Leberfunktionsstörungen, Erbrechen, Hautund Nagelreaktionen, Haarausfall, Wassereinlagerung (Ödeme), Ausschläge, Juckreiz, Fieber, Müdigkeit, Übelkeit, Entzündungen der Mundschleimhaut, Muskel- und Gliederschmerzen, Haut- und Nagelreaktionen, Durchfall, Beeinträchtigungen der Nierenfunktion, Schüttelfrost, Fieber, grippeähnliche Beschwerden, Infektionen, Hitzewallungen, Vaginalblutungen, Herzschaden, Zyklusstörungen, Katarakt, Corneatrübungen und/oder Retinopathie, Sehnervenentzündung, Wadenkrämpfe, Thrombose, Knochenschmerzen…

Wenig Risiko..

Geringes absolutes Risiko impliziert geringer absoluter Nutzen⁴²

Systemische Therapie

Endokrine-, Chemo- und Antikörpertherapie

Endokrine Therapie

Sollte bei >/=10% progesteronrezeptor-positive Tumorzellkerne
Wird nach Abschluss der Chemotherapie begonnen
Tamoxifen und Aromatasahemmer
- GnRH-Analoga

Welches Mittel in Frage kommt, hängt davon ab, ob Ihre Eierstöcke noch Geschlechtshormone bilden, Sie sich also noch vor den Wechseljahren befinden, oder ob dies nicht mehr der Fall ist.

Vor den Wechseljahren ist die Antihormontherapie mit Tamoxifen üblich. Das Anti-Östrogen Tamoxifen blockiert die Bindestellen der weiblichen Hormone auf den Zellen – auch auf den Krebszellen. Tamoxifen wird einmal täglich als Tablette (in der Regel 20 mg) eingenommen. Bei prämenopausalen Patientinnen soll eine Tamoxifentherapie für mindestens 5 Jahre durchgeführt werden.

Nebenwirkungen Hitzewallungen, Schweißausbrüche, Übelkeit, Schlafstörungen, Konzentrationsprobleme, depressive Verstimmungen, vaginale Blutungen, Juckreiz an der Scheide, dazu kommen Thrombosen und psychische Beeinträchtigungen.

GnRH-Analoga Diese Medikamente können die Funktion der Eierstöcke unterdrücken. Dann können diese keine Hormone mehr bilden. GnRH-Analoga sind für Patientinnen vor den Wechseljahren geeignet. Die Expertengruppe geht davon aus, dass die Gabe von GnRH-Analoga zur Ausschaltung der Eierstöcke ähnlich wirksam ist wie die alleinige Gabe von Tamoxifen. Allerdings berichten Studien, dass es häufiger zu Nebenwirkungen wie Hitzewallungen oder trockener Scheide kam und deshalb die Behandlung öfter vorzeitig abgebrochen wurde. Deshalb bevorzugen Fachleute die Behandlung mit dem Antihormon Tamoxifen.

Die zusätzliche Unterdrückung der Eierstöcke sollte nur in Erwägung gezogen werden, wenn das Risiko für einen Rückfall hoch ist. Das ist zum Beispiel der Fall, wenn Sie jünger als 35 Jahre sind, ein Grading G3 vorliegt oder Lymphknoten befallen sind. Bei hohem Rückfallrisiko können Sie auch einen Aromatasehemmer nach der Chemotherapie erhalten. Wenn Sie einen Aromatasehemmer einnehmen, soll die Funktion der Eierstöcke stets ausgeschaltet werden. Denn die alleinige Gabe von Aromatasehemmern kann die Funktion der Eierstöcke sogar erhöhen.

Verabreicht werden GnRH-Analoga als Injektion unter die Haut: entweder als Suspension mit einer dünnen Nadel oder mit einer dickeren Nadel als Implantat. Es stehen Spritzen mit der Wirkstoffmenge für einen Monat (1-Monatsdepots) und für drei Monate (3-Monatsdepots) zur Verfügung. Die Dauer der Behandlung ist individuell unterschiedlich und liegt zwischen 5 und 10 Jahren. Wirkstoffe sind:

Buserelin
Gonadorelin
Goserelin
Histrelin
Leuprorelin
Nafarelin
Triptorelin

Aromatasehemmern Aromatasehemmer unterbinden die Östrogenproduktion im Muskel- und Fettgewebe, nicht in den Eierstöcken. Deshalb sind sie nur für Frauen geeignet, die sich bereits in der Postmenopause, d. h. nach den Wechseljahren befinden. In der Regel dauert diese Behandlung fünf Jahre.

Aromatasehemmer werden einmal täglich als Tablette eingenommen. Wirkstoffe sind:

Anastrozol
Letrozol
Exemestan
Vorozol
Formestan
Fadrozol
Aminoglutethimid
Testolacton

Ovarialsupression Die Ovarialsuppression (GnRHa oder bilaterale Ovarektomie) zusätzlich zu Tamoxifen oder einem Aromatasehemmer soll nur bei hohem Rezidivrisiko und prämenopausaler Situation nach adjuvanter Chemotherapie erwogen werden. Bei Einsatz eines Aromatasehemmers soll eine Ovarialsuppression obligat erfolgen.

Chemotherapie

bei HER2-positivem Brustkrebs
bei dreifach negativem Brustkrebs
bei Luminal B-Brustkrebs mit hohem Rückfallrisiko
- z.B. Grading G3, junges Erkrankungsalter (unter 35 Jahren) oder befallene Lymphknoten
soll 18 bis 24 Wochen dauern
Sollte mittels Taxan und Anthrazyklin erfolgen

Antikörper

Trastuzumab

DCIS:

Vorstufe, Prämaligne, Risikoläsion, Stage 0

To treat or not to treat

DCIS

5.500 pro Jahr
Heterogene Erkrankung
Unterschiedliche Malignitätspotential

Argumente

Dagegen
- Brustkrebsspezifischen Langzeitmortalität 3,3% nach 20 Jahren
- Vor der Einführung des Brustscreenings nur selten diagnostiziert
- Viele Frauen hätten nie Symptome entwickelt¹³
  - Übertherapie

Argumente

Dafür

Invasive Tumorrezidive ipsilaterale
25-60% DCIS entwickeln sich zu einem invasiven duktalen Karzinom (IDC)¹⁷
geringe Sterblichkeit ist Ausdruck einer adäquaten Therapie

Fazit

Histologisch und biologisch eine heterogene Erkrankung mit unterschiedlichem Malignitätspotential
Unterscheidung zwischen nicht-progredientem und progressivem DCIS ist aktuell nicht möglich
Leitliniengerechte Therapie
- Vollständige Exzision
- Adjuvante Radiotherapie
- Antihormonelle Therapie

Eine Axilladissektion soll beim DCIS nicht durchgeführt werden. Eine Sentinel-NodeBiopsie soll nur durchgeführt werden, wenn eine sekundäre Sentinel-Node-Biopsie aus technischen Gründen nicht möglich ist, z. B. bei Ablatio mammae.

Die adjuvante Radiotherapie verringert das Lokalrezidivrisiko nach brust-erhaltender Therapie um bis zu 50%, bei niedrigem Risiko ist der Benefit für die Patientin jedoch gering.

10-Jahres-In-BrustRezidivrate bei negativem Resektionsrand 26,0% ohne Radiotherapie gegenüber 12,0% bei postoperativer Ganzbrustbestrahlung (p < 0,00001)

Rezidivrate vor und nach RT war anfangs mit 26% -> 12% angegeben.

Das Risiko für ein intramammäres Rezidiv nach 10 Jahren wird heutzutage mit 11% für Patientinnen mit postoperativer Nachbestrahlung und mit 19% ohne Nachbestrahlung angegeben. Damit hat sich das Rezidivrisiko gegenüber älteren Angaben deutlich reduziert. Dies kann auf Verbesserungen in Diagnostik und Therapie des DCIS zurückgeführt werden. Hierzu zählen die radiologische Diagnostik und Früherkennung des DCIS, die pathomorphologische Aufarbeitung und Bewertung der Gewebeproben und nicht zuletzt auch die operative Behandlung des DCIS.¹⁶

Fragen und (ggf.) Antworten

Literatur

Zentrum Für Krebsregisterdaten (ZfKD) Im Robert Koch-Institut. Datensatz des ZfKD auf Basis der epidemiologischen Landeskrebsregisterdaten Epi2021_1, verfügbare Diagnosejahre bis 2019. Published online 2022. doi:10.18444/5.03.01.0005.0017.0001

Koch-Institut R. Krebs in Deutschland für 2019/2020. Published online 2023. doi:10.25646/11357

Lukong KE. Understanding breast cancer – The long and winding road. BBA Clinical. 2017;7:64-77. doi:10.1016/j.bbacli.2017.01.001

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